Antikoagulanti: osnovna zdravila

Zapleti, ki jih povzroči vaskularna tromboza, so glavni vzrok smrti pri boleznih srca in ožilja. Zato je v sodobni kardiologiji zelo pomemben pomen preprečevanju razvoja tromboze in embolije (zamašitve) krvnih žil. Koagulacija krvi v svoji najpreprostejši obliki je lahko predstavljena kot interakcija dveh sistemov: trombocitov (celice, odgovorne za tvorbo krvnega strdka) in beljakovin, raztopljenih v krvni plazmi - koagulacijskih faktorjev, pod vplivom katerih nastane fibrin. Nastali tromb je sestavljen iz konglomerata trombocitov, zapletenih s fibrinskimi nitmi.

Za preprečevanje nastanka krvnih strdkov uporabljamo dve skupini zdravil: sredstva proti trombocitom in antikoagulante. Sredstva proti trombociti preprečujejo nastajanje strdkov trombocitov. Antikoagulanti blokirajo encimske reakcije, ki vodijo do tvorbe fibrina.

V našem članku bomo obravnavali glavne skupine antikoagulantov, indikacije in kontraindikacije za njihovo uporabo, neželene učinke.

Razvrstitev

Glede na točko uporabe ločimo direktne in posredne antikoagulante. Neposredni antikoagulanti zavirajo sintezo trombina, zavirajo tvorbo fibrina iz fibrinogena v krvi. Posredni antikoagulanti zavirajo nastajanje faktorjev strjevanja v jetrih.

Neposredni koagulansi: heparin in njegovi derivati, neposredni zaviralci trombina in selektivni inhibitorji faktorja Xa (eden od faktorjev strjevanja krvi). Posredni antikoagulanti vključujejo antagoniste vitamina K.

  1. Antagonisti vitamina K:
    • Fendionion (fenil);
    • Warfarin (Warfarex);
    • Acenocoumarol (syncumar).
  2. Heparin in njegovi derivati:
    • Heparin;
    • Antitrombin III;
    • Dalteparin (Fragmin);
    • Enoxaparin (Anfibra, Hemapaxan, Clexane, Enixum);
    • Nadroparin (Fraxiparin);
    • Parnaparin (fluxum);
    • Sulodeksid (angioflux, wessel duet f);
    • Bemiparin (tsibor).
  3. Neposredni inhibitorji trombina:
    • Bivalirudin (angioks);
    • Dabigatran eteksilat (pradaksa).
  4. Selektivni zaviralci faktorja Xa:
    • Apiksaban (eliquis);
    • Fondaparinux (arixtra);
    • Rivaroksaban (xarelto).

Antagonisti vitamina K

Posredni antikoagulanti so osnova za preprečevanje trombotičnih zapletov. Njihove oblike tablet se lahko jemljejo dlje časa ambulantno. Uporaba indirektnih antikoagulantov dokazano zmanjšuje pojavnost trombemboličnih zapletov (srčni infarkt, možganska kap) s atrijsko fibrilacijo in prisotnostjo umetnega srčnega zaklopka.

Fenilin se trenutno ne uporablja zaradi velikega tveganja neželenih učinkov. Syncumar ima dolgo obdobje delovanja in se kopiči v telesu, zato ga redko uporabljamo zaradi težav pri kontroli terapije. Najpogostejše zdravilo proti antagonistu vitamina K je varfarin..

Varfarin se od ostalih posrednih antikoagulantov razlikuje po njegovem zgodnjem učinku (10 do 12 ur po uporabi) in hitrem prenehanju neželenih učinkov ob zmanjšanju odmerka ali ukinitvi zdravila..

Mehanizem delovanja je povezan z antagonizmom tega zdravila in vitaminom K. Vitamin K je vključen v sintezo več dejavnikov strjevanja krvi. Pod vplivom varfarina se ta postopek moti.

Varfarin je predpisan za preprečevanje nastanka in rasti venskih krvnih strdkov. Uporablja se za dolgotrajno terapijo pri atrijski fibrilaciji in v prisotnosti intrakardnega tromba. V teh pogojih se znatno poveča tveganje za srčni infarkt in možganske kapi, povezane z zamašitvijo krvnih žil s samostojnimi delci krvnih strdkov. Warfarin pomaga preprečiti te resne zaplete. To zdravilo se pogosto uporablja po miokardnem infarktu za preprečevanje ponavljajočih se koronarnih dogodkov.

Po zamenjavi srčnih zaklopk je potrebno varfarin vsaj nekaj let po operaciji. Je edino antikoagulant, ki se uporablja za preprečevanje nastanka krvnih strdkov na umetnih srčnih zaklopkah. Za nekaj trombofilije, zlasti antifosfolipidnega sindroma, je treba to zdravilo jemati stalno.

Varfarin je predpisan za dilatacijske in hipertrofične kardiomiopatije. Te bolezni spremlja razširitev votlin srca in / ali hipertrofija njegovih sten, kar ustvarja predpogoje za nastanek intrakardnih trombov.

Pri zdravljenju z varfarinom je treba oceniti njegovo učinkovitost in varnost s spremljanjem INR - mednarodnega normaliziranega razmerja. Ta kazalnik se oceni vsakih 4 do 8 tednov ob sprejemu. Med zdravljenjem naj bo INR 2,0 - 3,0. Ohranjanje normalne vrednosti tega indikatorja je zelo pomembno za preprečevanje krvavitev na eni strani in povečanega strjevanja krvi na drugi strani..

Določena hrana in zelišča povečajo učinke varfarina in povečajo tveganje za krvavitev. To so brusnice, grenivke, česen, ingverjeve korenine, ananas, kurkuma in druge. Snovi, ki jih vsebujejo listi zelja, brstični ohrovt, kitajsko zelje, pesa, peteršilj, špinača, zelena solata, oslabijo antikoagulacijski učinek zdravila. Bolnikom, ki jemljejo varfarin, se teh izdelkov ne sme odpovedati, ampak jih redno jemljejo v majhnih količinah, da preprečijo nenadna nihanja zdravila v krvi..

Neželeni učinki vključujejo krvavitev, slabokrvnost, lokalno trombozo in hematom. Dejavnost živčnega sistema lahko moti z razvojem utrujenosti, glavobola in motenj okusa. Včasih se pojavijo slabost in bruhanje, bolečine v trebuhu, driska, nenormalno delovanje jeter. V nekaterih primerih je prizadeta koža, pojavlja se vijolična barva prstov, parestezije, vaskulitis, hladnost okončin. Možen razvoj alergijske reakcije v obliki srbenja, urtikarije, angioedema.

Varfarin je kontraindiciran v nosečnosti. Ne sme biti predpisan za kakršna koli stanja, povezana z grožnjo krvavitve (travma, operativni posegi, ulcerozne lezije notranjih organov in kože). Ne uporabljajte ga pri anevrizmi, perikarditisu, infektivnem endokarditisu, hudi arterijski hipertenziji. Kontraindikacija je nemožnost ustreznega laboratorijskega nadzora zaradi nedostopnosti laboratorija ali značilnosti bolnikove osebnosti (alkoholizem, neorganiziranost, senilna psihoza itd.).

Heparin

Eden glavnih dejavnikov, ki preprečuje strjevanje krvi, je antitrombin III. Nefrakcionirani heparin se nanj veže v krvi in ​​večkrat poveča aktivnost njegovih molekul. Kot rezultat, se reakcije, usmerjene v tvorbo krvnih strdkov v posodah, zatirajo.

Heparin se uporablja že več kot 30 let. Pred tem so ga dajali subkutano. Zdaj se verjame, da je treba nefrakcionirani heparin dajati intravensko, kar olajša spremljanje varnosti in učinkovitosti terapije. Za subkutano uporabo priporočamo nizko molekularne heparine, o katerih bomo govorili v nadaljevanju.

Heparin se najpogosteje uporablja za preprečevanje trombemboličnih zapletov pri akutnem miokardnem infarktu, tudi med trombolizo.

Laboratorijska kontrola vključuje določitev aktiviranega delnega časa strjevanja tromboplastina. Glede na zdravljenje s heparinom v 24 - 72 urah naj bi bilo 1,5 - 2-krat več od začetnega. Prav tako je treba nadzorovati število trombocitov v krvi, da ne bi zamudili razvoja trombocitopenije. Običajno zdravljenje heparina nadaljujemo 3 do 5 dni s postopnim zmanjševanjem odmerka in nadaljnjim umikom.

Heparin lahko povzroči hemoragični sindrom (krvavitev) in trombocitopenijo (zmanjšanje števila trombocitov v krvi). Ob dolgotrajni uporabi zdravila v velikih odmerkih je verjetno razvoj alopecije (plešavosti), osteoporoze, hipoaldosteronizma. V nekaterih primerih se pojavijo alergijske reakcije, pa tudi zvišanje ravni alanin aminotransferaze v krvi.

Heparin je kontraindiciran pri hemoragičnem sindromu in trombocitopeniji, čiru na želodcu in dvanajstniku, krvavitvah iz sečil, perikarditisu in akutni anevrizmi srca.

Heparini z nizko molekulsko maso

Dalteparin, enoksaparin, nadroparin, parnaparin, sulodeksid, bemiparin dobimo iz nefrakcioniranega heparina. Od slednjih se razlikujejo po manjši velikosti molekule. To povečuje varnost zdravil. Ukrep postane daljši in predvidljivejši, zato uporaba heparinov z nizko molekulsko maso ne potrebuje laboratorijskega nadzora. Izvajamo ga lahko s fiksnimi odmerki - brizgami.

Prednost heparinov z nizko molekulsko maso je njihova učinkovitost pri subkutani uporabi. Poleg tega imajo znatno manjše tveganje za stranske učinke. Zato trenutno heparinski derivati ​​nadomeščajo heparin iz klinične prakse..

Za preprečevanje tromboemboličnih zapletov med operacijo in globoko vensko trombozo se uporabljajo heparini z nizko molekulsko maso. Uporabljajo se pri bolnikih, ki so na mirovanju in so visoko ogroženi za tovrstne zaplete. Poleg tega so ta zdravila na splošno predpisana za nestabilno angino in miokardni infarkt..

Kontraindikacije in neželeni učinki v tej skupini so enaki kot pri heparinu. Vendar je resnost in pogostost neželenih učinkov veliko manjša.

Neposredni zaviralci trombina

Neposredni zaviralci trombina, kot že ime pove, neposredno inaktivirajo trombin. Hkrati zavirajo aktivnost trombocitov. Za uporabo teh zdravil ni potreben laboratorijski nadzor..

Bivalirudin se daje intravensko pri akutnem miokardnem infarktu, da se preprečijo trombembolični zapleti. V Rusiji tega zdravila še ne uporabljajo..

Dabigatran (pradaxa) je tabletka za zmanjšanje tveganja za trombozo. Za razliko od varfarina ne vpliva na hrano. Raziskave tega zdravila za trdovratno atrijsko fibrilacijo še potekajo. Zdravilo je odobreno za uporabo v Rusiji.

Selektivni zaviralci faktorja Xa

Fondaparinuks se veže na antitrombin III. Takšen kompleks intenzivno inaktivira faktor X, kar zmanjša intenzivnost tvorbe trombov. Predpisan je subkutano za akutni koronarni sindrom in vensko trombozo, vključno s pljučno embolijo. Zdravilo ne povzroča trombocitopenije ali osteoporoze. Laboratorijski nadzor njegove varnosti ni potreben.

Fondaparinuks in bivalirudin sta posebej indicirana za bolnike s povečanim tveganjem za krvavitev. Z zmanjšanjem pojavnosti krvnih strdkov pri tej skupini bolnikov ta zdravila bistveno izboljšajo prognozo bolezni..

Zdravilo Fondaparinux priporočamo za uporabo pri akutnem miokardnem infarktu. Ne moremo ga uporabiti samo za angioplastiko, saj se poveča tveganje za nastanek krvnih strdkov na katetrih..

Zaviralci faktorja Xa v obliki tablet v kliničnih preskušanjih.

Najpogostejši neželeni učinki so slabokrvnost, krvavitve, bolečine v trebuhu, glavobol, pruritus, povečana aktivnost transaminaze.

Kontraindikacije - aktivna krvavitev, huda odpoved ledvic, intoleranca na sestavine zdravila in infektivni endokarditis.

Seznam antikoagulantnih zdravil: neposreden in posreden

Pri zdravljenju z zdravili se antikoagulanti uporabljajo kot sredstvo za preprečevanje strjevanja krvi. Pri boleznih, ki so neposredno ali posredno povezane s tvorbo trombov, jih lahko štejemo za vitalne. Seznam antikoagulantnih zdravil vključuje zdravila neposrednega in posrednega delovanja.

Predpisana za zdravljenje:

  • Akutna venska in arterijska tromboza.
  • Patologije, povezane z sproščanjem velike količine tromboplastičnih snovi iz tkiv.
  • Po predhodni operaciji za preprečevanje nastanka krvnih strdkov.
  • Kot preventivni ukrep pri boleznih srca.

Katera zdravila veljajo za antikoagulante? Ta zdravila imajo sposobnost redčenja krvi in ​​jih imenujemo tudi antikoagulanti. Razdeljeni na dve skupini: neposredni in posredni.

Seznam neposrednih antikoagulantnih zdravil

V to skupino spadajo protitrombolična zdravila, ki zmanjšujejo faktor strjevanja (trombin) v krvi.

1. Heparini za lokalno uporabo (zunaj).

Ta zdravila, povezana z antikoagulanti, so predpisana za notranje vnetje žil s tvorbo krvnega strdka v njihovi votlini.

Ustavijo vnetni proces. Zmanjša tvorbo agregata tromocitov in aktivnost trombina. Olajšajte zabuhlost. Aktivirajo dihanje tkiv. Pomagajo pri raztapljanju krvnih strdkov in postopoma obnavljajo lumen žil. Zmanjšajte boleče občutke.

Seznam vključuje neposredna antikoagulanta zdravil ruske proizvodnje:

1. Mazilo Heparin 25 g - 50 rubljev.
2. Heparin-Akrihin 1000 gela 30 g - 224 rubljev.
3. gel brez tromb 30 g - 249 rubljev.
4. Venolife 40 gramov - 330 r.
5. Laventum 50 g - 290 rubljev.

Za subkutano in intravensko aplikacijo

Antikoagulanti se uporabljajo pri zdravljenju globoke venske tromboze, pljučne tromboze in angine pektoris. So zaviralci trombina. Preprečuje nastanek neglobulnega fibrinskega proteina in adhezije trombocitov.

Kot terapevtska terapija zdravnik predpiše:

1. Clexan (Francija). Glavna učinkovina natrijev enoksaparin preprečuje zamašitev krvnih žil s trombom in tvorbo krvnih strdkov.

  • Brizge 0,2 ml 10 kosov. - 1700 rubljev.

2. Fraxiparine (Francija). Zdravilna učinkovina nadroparin kalcij ima visoko X-faktorje. Uporablja se za redčenje krvi z grožnjo nastanka trombov.

  • Brizge 2850 ME 0,3 ml 10 kos. - 2150 rubljev.

3. Fragmin (ZDA). Predpisana je bolnikom na hemodializi ali hemofiltraciji. Učinkovito antikoagulantno zdravilo v krvi. Zdravilna učinkovina raztopine natrijevega alteparina ima antikoagulantni učinek. Zmanjša hitrost kemičnih reakcij faktorja strjevanja in trombina.

  • Raztopina 2500 anti-Xa ME / 0,2 ml 10 kos. - 2100 rubljev.

Antikoagulanti s posrednim delovanjem

Zdravilne učinkovine zdravil iz te skupine motijo ​​sintezo protrombina v jetrih in upočasnjujejo proces strjevanja krvi. Prothrombin je predhodnik encima trombin. Nanaša se na kompleksne beljakovine krvne plazme. Sodeluje pri strjevanju krvi s sodelovanjem vitamina K.

Seznam tablet antikoagulantnih zdravil

1. Vapfapin (Rusija). Najbolj priljubljeno zdravilo s seznama posrednih antikoagulantov za zdravljenje venske tromboze. Zmanjša verjetnost za tromboembolične zaplete.

Če sledite prehrani, nenehnemu spremljanju krvi za INR in odmerjanju, terapija vodi do pozitivnih rezultatov. Ugodna cena je še en pomemben plus zdravil.

  • Zavihek. 2,5 mg 50 kosov. - 86 rubljev.

2. Fenilin (Rusija). Drugo posredno zdravilo je antikoagulant, učinkovita tableta. Zdravilna učinkovina fenindion ima antikoagulacijske lastnosti.

Predpisana je za zamašitev sten žil, posod spodnjih okončin in možganov. Uporablja se kot preventivni ukrep po operaciji..

  • Zavihek za embalažo. 20 mg 30 kosov. - 120 r.

3. Sinkumar (Rusija). Orodje je vključeno na seznam antikoagulantnih zdravil kumarina. Preprečuje sintezo vitamina K v njegovi aktivni obliki, zaradi česar je proces koagulacije moten (nastajanje krvnih strdkov). Zavira sintezo koagulacijskih faktorjev.

  • Zavihek za embalažo. 2 mg 50 kosov. - 470 rubljev.

Antikoagulanti nove generacije

Značilnost zdravil je zmožnost nenehnega spremljanja indeksa strjevanja krvi (INR). Sodeč po tej lastnosti, so nova zdravila v primerjavi z enostavnostjo uporabe boljše od Warfarina. Vendar visoka cena zdravil omejuje njihovo razpoložljivost, kar je velika pomanjkljivost..

Seznam antikoagulantnih zdravil nove generacije vključuje:

1. Ksarelto (Nemčija). Zdravilna učinkovina v zdravilih je rivaroksaban. Klinične študije so dokazale visoko učinkovitost tega orodja. Enostaven za uporabo. Ne veže pacientov na stalno testiranje.

  • Stroški zavihka 15 mg 28 kosov. - 2700 rubljev.

2. Eliquis (ZDA). Glavna aktivna sestavina apixaban obnavlja prehodnost žil. Uporablja se za preprečevanje kardioembolične kapi. Ne potrebuje sistematičnega nadzora hemostaze.

  • Cena tablet 5 mg 60 kosov - 2400 r.

3. Pradaksa (Avstrija). Glavna sestavina zdravila je dabigatran eteksilat. Predpisana je za vensko in sistemsko tromboembolijo, vključno z lezijami pljučne arterije po hudih poškodbah in zapletenih operacijah.

Dobro prenaša. Med terapijo z zdravili zdravniki opažajo majhno tveganje za krvavitve.

  • Kapsule 110 mg 30 kosov. - 1750 rubljev.

Antikoagulanti vključujejo

1. Antikoagulanti (zdravila, ki motijo ​​tvorbo fibrinskih strdkov):

a) neposredni antikoagulanti (heparin in njegovi pripravki, hirudin, natrijev hidrocitrat, antitrombin III koncentrat) - povzročajo učinek in vitro in in vivo;

b) posredni antikoagulanti (derivati

oksikumarin: neodicumarin, syncumar, pelentan itd.; derivati ​​indandiona - fenilin itd.)

- vplivajo le in vivo.

HEPARIN (Heparinum; v 5 ml vialah s 5000, 10000 in 20 000 ie v 1 ml, "Gedeon Richter", Madžarska) - naravni antikoagulantni faktor, ki ga proizvajajo mastociti. Heparin je skupno ime za skupino linearnih anionskih polielektrolitov, ki se razlikujejo po številu ostankov žveplove kisline. Obstajajo visoki in nizko molekulski heparini (povprečna molekulska teža) -

Heparin je novogalensko zdravilo, pridobljeno iz pljuč in jeter goveda. Je najmočnejša organska kislina zaradi ostankov žveplove kisline in prisotnosti karboksilnih skupin, kar ji daje zelo močan negativni naboj. Zato pravzaprav spada med anionske polielektrolite. Zaradi negativnega naboja se heparin v krvi kombinira s pozitivno nabitimi kompleksi, sorbira se na površini membran endotelnih celic, makrofagov, s čimer omeji agregacijo trombocitov in oprijem. Učinek heparina je v veliki meri odvisen od plazemske koncentracije antitrombina III.

Farmakološki učinki heparina:

1) heparin ima antikoagulantni učinek, saj aktivira antitrombin III in nepovratno zavira koagulacijske faktorje IXa, Xa, XIa in XIIa

2) zmerno zmanjšuje agregacijo trombocitov;

3) heparin zmanjšuje viskoznost krvi, zmanjšuje prepustnost

vaskularna zmogljivost, ki olajša in pospeši pretok krvi, preprečuje razvoj zastoja (eden od dejavnikov, ki prispevajo k nastanku trombov);

4) zmanjšuje vsebnost sladkorja, lipidov in hilomikronov v krvi, ima anti-sklerotični učinek, veže nekatere sestavine pohvale,

sinteza imunoglobulinov, ACTH, aldosterona se topi, veže tudi histamin, serotonin in tako kaže antialergijski učinek;

5) heparin ima varčevanje s kalijem, protivnetno, analgetično. Poleg tega heparin poveča izločanje urina in zmanjša odpornost žil zaradi širjenja uporovnih žil, odpravi spazem koronarnih arterij.

Indikacije za uporabo:

1) pri akutni trombozi, tromboemboliji (akutni miokardni infarkt, tromboza pljučne arterije, ledvičnih žil, ileocekalnih žil), tromboembolija pri nosečnicah;

2) pri delu z umetnimi aparati za krvni obtok, umetnimi ledvicami in srcem;

3) v laboratorijski praksi;

4) v primeru opeklin in ozeblin (izboljšanje mikrocirkulacije);

5) pri zdravljenju bolnikov v začetnih fazah diseminirane intravaskularne koagulacije (s fulminantno purpuro, hudim gastroenteritisom);

6) pri zdravljenju bolnikov z bronhialno astmo, revmo, pa tudi pri kompleksni terapiji bolnikov z glomerulonefritisom;

7) med ekstrakorporaalno hemodializo, hemosorpcijo in prisilno diurezo;

8) s hiperaldosteronizmom;

9) kot antialergijsko sredstvo (bronhialna astma);

10) v kompleksu terapevtskih ukrepov pri bolnikih z aterosklerozo.

1) razvoj krvavitev, trombocitopenija (30%);

2) omotica, slabost, bruhanje, anoreksija, driska;

3) alergijske reakcije, hipertermija.

Za odpravo zapletov (krvavitev) so antidoti heparini (protamin sulfat v obliki 5% raztopine

ali POLIBREN; 1 mg protamin sulfata nevtralizira 85 ie heparina; vstopite počasi).

Naenkrat bolniku z akutno trombozo v povprečju vbrizgajo 10.000 ie intravensko. Intravensko do 40.000 - 50.000 enot na dan, injicirajte počasi. Lahko se daje intramuskularno in subkutano (na območju najmanj vaskularizacije). V zadnjih letih je za preprečevanje tromboze priporočljivo injicirati 5000 ie heparina subkutano ali intradermalno, vsakih 6-8 ur. Heparinovo mazilo se proizvaja tudi v epruvetah po 25,0 (2500 enot). Vdihavanje v obliki aerosola, kot antialergijsko sredstvo, zdravilo dajemo z uporabo ultrazvočnega inhalatorja s 500 U / kg na dan. Inhalacije se izvajajo 2-3 krat na teden. Enkratni odmerek se razredči v destilirani vodi v razmerju 1: 4.

GIRUDIN in njegovi pripravki (girudont itd.) So izdelek pijavk. Uporabljajo se antikoagulacijski in protivnetni učinki teh sredstev. Predpisujejo jih lokalno (mazila in geli) za površinsko vnetje žil, vensko trombozo, trofične razjede v nogah, za furunkulozo, vnetje bezgavk, da izboljšajo celjenje šivov po poškodbah in opeklinah.

Stranski učinek - alergijske reakcije (izpuščaji, srbenje, Quinckejev edem).

SODIUM HIDROCITRAT se uporablja samo za ohranjanje krvi. Anion citronske kisline se kombinira s kalcijevim ionom, ki veže aktivnost slednjih. Snov se doda v presežku. Bolnika ne smemo uporabljati, saj natrijev hidrocitrat blokira kalcijeve ione in bolnik bo imel aritmijo, morda razvoj srčnega popuščanja in srčnega zastoja.

Včasih predpišejo ustno za odpravo hiperkalcemije in zdravljenje srčne zastrupitve z glikozidi.

Če bolniku prelijemo do 500 ml krvi v pločevinkah, potem to ne zahteva dodatnih ukrepov. Če se kri preliva s prostornino večjo od 500 ml, je treba na vsakih 50 ml dodati več 5 ml 10% raztopine kalcijevega klorida v 500 ml prelivene količine krvi.

ANTIKOAGULANTI NEŽELENEGA AKCIJA (ALI ANTIKOAGULANTI)

Med velikim številom antikoagulantov so najpogostejša zdravila kumarinska skupina. Zdravila je veliko, vendar se pogosteje kot druge uporabljajo neodikumarin (pelentan), sincumar, fepromaron, fenilin, amefin, farfavina.

NEODICUMARIN (Neodicumarinum; v tabu. Na 0, 05 in 0, 1), syncumar, dicumarin, fepromaron, omefin, fenilin - derivati ​​fenilindanndiona, zelo podobni v farmakodinamiki. Mehanizem njihovega delovanja je povezan s tem, da gre za antivitamine K, torej da delujejo kot antagonisti vitamina K.

S tem, ko zavirajo njegovo delovanje, zavirajo sintezo prokonvertina (faktor VII), protrombina (faktor II), pa tudi faktorjev IX in X strjevanja krvi, ki so potrebni za koagulacijsko homeostazo, torej za tvorbo fibrinskih trombov. Ta zdravila ne delujejo takoj, ampak po 8-24 urah, torej so počasi delujoča sredstva s kumulativnimi lastnostmi. Še več, različna zdravila v tej skupini imajo različno hitrost in moč delovanja, različne stopnje kumulacije. Druga značilnost njihovega delovanja je dolgotrajno delovanje..

Ta zdravila se uporabljajo samo notranje, saj se dobro absorbirajo, nato pa se s pretokom krvi vrnejo v črevesje, sprostijo v njen lumen in ponovno absorbirajo (recirkulacijo). Vsa zdravila vstopijo v krhko vez s plazemskimi beljakovinami in jih zlahka izpodrinejo druga zdravila. Učinkovito samo in vivo.

Indikacije za uporabo:

1) za zmanjšanje strjevanja krvi za preprečevanje in zdravljenje tromboze, tromboflebitisa in tromboembolije (miokardni infarkt), emboličnih kapi;

2) v operaciji za preprečevanje krvnih strdkov v pooperativnem obdobju.

Neželeni učinki se redko beležijo v obliki dispeptičnega sindroma (slabost, bruhanje, driska, izguba apetita). Med farmakoterapijo z zdravili, kot je neodikoumarin, pride do zapletov v obliki krvavitve, zaradi prevelikega odmerka, s pravilnim odmerkom, vendar brez upoštevanja medsebojnega delovanja zdravil. Na primer, ob hkratnem imenovanju neodikoumarina in butadiona ali salicilatov. V tem primeru je možna krvavitev skozi nepoškodovano steno posode, na primer pri bolnikih s peptično ulkusno boleznijo. Zdravljenje je treba izvajati pod stalnim nadzorom ravni protrombina v krvi. V primeru krvavitve dajemo raztopino Vicasol, vitamin P, rutin, kalcijev klorid in izvedemo transfuzijo 70-100 ml krvodajalke..

Zdravljenje z antikoagulanti je za zdravnika izziv. Potrebno je spremljati protrombinski indeks, ki naj bo 40-50. Zdravljenje je strogo individualno.

Za uporabo te skupine sredstev obstajajo številne kontraindikacije:

1) odprte rane, razjede na želodcu;

3) hepatitis, ciroza jeter;

4) grozeč splav;

5) ledvična bolezen.

FIBRINOLITIKA (THROMBOLITICS)

1. Neposredno delovanje - fibrinolizin (plazmin).

2. Posredno delovanje (aktivatorji plazminogena: aktiliza, streptokinaza, streptodekaza, urokinaza).

FIBRINOLISIN (na voljo v obliki praška v vialah, ki vsebujejo 10, 20, 30 in 40 tisoč enot) je staro zdravilo, ki je fibrinolitik. Pridobivajo ga iz krvne plazme darovalca. Kot proteolitični encim razgradi fibrin z delovanjem na površini tromba. V prvih dneh njihovega nastanka izloči le fibrinske strdke, v žilah raztopi samo sveže fibrinske niti, kar vodi do rekanalizacije žil.

Produkti razgradnje fibrina imajo antikoagulacijske lastnosti, saj zavirajo polimerizacijo fibrinskih monomerov in tvorbo tromboplastina.

Fibrinolizin je nujno zdravilo, predpisano za trombembolična stanja:

- periferna vaskularna okluzija;

- tromboza posod možganov, oči;

- Ishemična bolezen srca (miokardni infarkt);

- pri odstranjevanju krvnega strdka iz žilnega šanta.

To zdravilo ima pomembne pomanjkljivosti: - je zelo drago (izdelano iz darovane krvi); - ni zelo aktiven, slabo prodira v krvni strdek. Stranske učinke z vnosom fibrinolizina, tujega beljakovine, lahko realiziramo v obliki alergijskih reakcij, pa tudi v obliki nespecifičnih reakcij na beljakovine (zardevanje obraza, bolečine po veni, pa tudi za prsnico in v trebuhu) ali v obliki vročine, urtikarije.

Pred uporabo se zdravilo raztopi v izotonični raztopini s hitrostjo 100-160 U fibrinolizina na 1 ml topila. Pripravljeno raztopino vlijemo intravensko (10-15 kapljic na minuto).

Seznam zdravil - neposredni in posredni antikoagulanti, razredčila krvi

V zdravem človeškem telesu sta koagulacijski in antikoagulacijski sistem krvi v dinamičnem ravnovesju. Hkrati pretok krvi skozi žile ni oviran in ne pride do prekomerne tvorbe trombov, tako z odprtimi krvavitvami kot znotraj žilne postelje..

Če je to ravnovesje moteno, se ustvarijo pogoji za trombozo majhnih ali velikih žil ali celo za razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, pri katerem lahko več krvnih strdkov privede do hitre smrti..

Vendar pa številne klinične situacije privedejo do tega, da se krvni strdki tvorijo na mestu in ob nepravem času zamašijo žile in arterije različnega kalibra.

Bolezni, pri katerih je povečana koagulabilnost

Akutna venska tromboza

  • Glede na krčne žile spodnjih okončin, flebitis kot pooperativni zaplet
  • Tromboza hemoroidnih žil
  • Tromboza v spodnjem sistemu vene kave

Akutna arterijska tromboza

  • Pljučna embolija (PE)
  • Ishemična kap
  • Infarkt miokarda
  • Akutne poškodbe arterij spodnjih okončin na ozadju ateroskleroze, vnetja, žilne poškodbe

Sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije v ozadju:

  • travma
  • šok
  • sepsa zaradi sproščanja velikega števila faktorjev strjevanja iz tkiv.

Zdravljenje vseh teh patologij vključuje uporabo antikoagulantov, ki jih imenujemo tudi antikoagulanti ali redčila krvi. To so zdravila, ki so namenjena zmanjšanju strjevanja krvi in ​​s tem povrnitvi njegove tekočnosti (reološke lastnosti) in zmanjšanju tveganja za ponavljajočo se trombozo. Antikoagulanti zmanjšujejo aktivnost tkiv (fibrinogen, trombociti) ali faktorjev strjevanja v plazmi. Delovanje antikoagulantov je lahko:

  • neposredni - neposredni antikoagulanti
  • indirektni - posredni antigoagulanti

Preprečevanje srčnih bolezni - poleg zdravljenja akutne tromboze se izvaja tudi antikoagulantno zdravljenje, da se prepreči z nestabilno angino pektoris, različnimi motnjami srčnega ritma (stalna oblika atrijske fibrilacije), z valvularno srčno boleznijo, obliterantnim endarteritisom, za bolnike na hemodializi, po obnovitvenih operacijah, ne na srcu (npr., obvodno presaditev koronarnih arterij).

Tretja smer uporabe antikoagulantov je stabilizacija krvnih komponent, ko jih vzamemo za laboratorijske raziskave ali jih pripravimo na naknadno transfuzijo..

Neposredni antikoagulanti

Lokalni heparini

Zanje je značilna majhna prepustnost tkiva in šibkejši učinek. Uporablja se za lokalno zdravljenje krčnih žil, hemoroidov, resorpcije hematomov. Seznam: Heparinovo mazilo, Venolife, Lyoton gel, Venitan, Laventum, Trombless.

  • Heparinovo mazilo

50-90 rubljev.

  • Lioton gel

30 gr. 400 rbl.

  • Gel brez tromb

30 gr. 250 rbl.

  • Lavenum gel

30 gr. 180 rbl.

  • Venolife

(Heparin + dekspantenol + trokserutin) 40g. 400 rbl.

  • Hepatrombin

Heparin + Allantoin + dekspantenol 40g. 300ME mazilo 50 rubljev, 500Me 40gr. gel 300r.

  • Venitan Forte gal

(heparin + escin) cena 50 gr. 250 rbl.

  • Troxevasin NEO

(Heparin + dekspantenol + trokserutin) 40 gr. 280 rbl.

Intravenski in podkožni heparini

Druga velika skupina neposrednih antikoagulantov so heparini, katerih mehanizem delovanja temelji na kombinaciji inhibicije faktorjev strjevanja plazme in tkiva. Po eni strani ti neposredni antikoagulanti blokirajo trombin in zavirajo tvorbo fibrina.

Po drugi strani zmanjšujejo aktivnost faktorjev strjevanja krvi v plazmi (IXa, Xa, XIa, XIIa) in kallikreina. V prisotnosti antitrombina III se heparin veže na plazemske beljakovine in nevtralizira koagulacijske dejavnike. Heparini uničujejo fibrin in zavirajo adhezijo trombocitov.

Zdravila se dajejo subkutano ali intravensko (odvisno od navodil). Med zdravljenjem se eno zdravilo ne spremeni za drugo (to pomeni, da zdravila niso enakovredna in niso zamenljiva). Največja aktivnost zdravila se razvije v 2-4 urah, aktivnost pa ostane čez dan.

  • Heparini z nizko molekulsko maso

Manj vplivajo na trombin, predvsem zavirajo faktor strjevanja Xa. To izboljša prenašanje in učinkovitost heparinov z nizko molekulsko maso. Zmanjšajte oprijem trombocitov manj kot heparinski antikoagulanti z nizko molekulsko maso. Seznam zdravil:

(Deltaparin natrij) 2500 IU 10 kosov. 1300 RUB 5000ME 10 kosov 1800 rub.

  • Fraksiparin

(Nadroparin kalcij) 1 brizga 380 rubljev.

  • Gemapaxan

(Natrijev enoksaparin) 0,4 ml. 6 kosov. 1000 rub.

  • Clexane

(Enoxaparin natrij) 0,4 ml 1 spr. 350 rub., Anfibra, Eniksum

  • Clevarin

(Reviparin natrij)

  • Troparin

(Heparin natrij)

  • Heparini s povprečno molekulsko maso

To so natrijeve in kalcijeve soli heparina. Heparin, Heparin Ferein 5 amp. 500-600 rub.

Kako so izbrani heparini?

  • Za preprečevanje tromboze in tromboembolije (vključno s pooperativnimi) so prednostni Clivarin, Troparin.
  • Za zdravljenje trombotičnih zapletov (nestabilna angina pektoris, srčni infarkt, pljučna embolija, tromboza globokih žil) - Fraxiparin, Fragmin, Clexan.
  • Za preprečevanje nastanka trombov pri bolnikih na hemodializi: Fraxiparin, Fragmin.

Zdravilo Cybernin - antitrombin III

Po svojem delovanju je podoben heparinu: blokira trombin, faktorje strjevanja IXa do XIIa, plazmin. Med zdravljenjem je treba spremljati raven antitrombnije III v krvni plazmi.

Indikacije: Zdravilo se uporablja pri trombemboličnih zapletih ob ozadju prirojene pomanjkljivosti antitrombina III ali njegove pridobljene pomanjkljivosti (ob ozadju ciroze jeter z odpovedjo jetrnih celic in hude zlatenice, s sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, pri bolnikih, ki prejemajo hemodializo, s tromboembolijo različnega izvora). Zdravilo se daje intravensko.
Kontraindikacije: Cybernin se pri otrocih ne uporablja za intoleranco. Previdno uporabljajte pri nosečnicah.

Neželeni učinki: Njegovo uporabo lahko zapletejo kožne alergije (urtikarija), omotica, dihalna stiska, mrzlica, vročina, neprijeten okus v ustih, zamegljen vid, kašelj, bolečine v prsih.

Neposredna protitrombotična sredstva

Delujejo tako, da neposredno blokirajo trombin (faktor strjevanja v plazmi, ki nastane iz protrombina, ki ga aktivira tromboplastin). Sredstva te skupine delujejo podobno kot hirudin, ki ga izločajo pijavke in preprečuje strjevanje krvi..

  • Rekombinantni naravni hirudini (Desirudin, Lepirudin) blokirajo aktivno območje trombina in fibrina.
  • Sintetični hirudin (Bivalirudin) ima podoben mehanizem delovanja..
  • Melagatran in Efegatran izvajata izolirano kovalentno blokado aktivnega dela trombina.
  • Argatroban, Dabigatran, Ximelagatran, Inogatran, Etexipat izvajajo izolirano nekovalentno trombinsko blokado.

Ximelagatran je upal na preprečevanje kapi. V poskusih je pokazal spodobne rezultate in ni bil slabši po učinkovitosti in biološki razpoložljivosti Warfarinu. Nabrali pa so se dodatne informacije, da zdravilo povzroča resne poškodbe jeter, zlasti pri dolgotrajni uporabi.

Fondaparinux (Arixtra) je neposredno delujoč parenteralni antikoagulant, ki selektivno zavira koagulacijski faktor Xa. Lahko ga dajemo pod nadzorom APTT subkutano v standardnih odmerkih, ob upoštevanju bolnikove telesne teže. Povprečni odmerek - 2,5 mg na dan.

Zdravilo se izloča predvsem ledvice, nespremenjene.

Uporablja se za preprečevanje trombemboličnih zapletov pri bolnikih z večjimi kirurškimi posegi na trebušni votlini, pri dolgotrajno imobiliziranih bolnikih ali bolnikih z artroplastiko. Zdravilo se uporablja za zdravljenje akutne tromboze globokih žil spodnjih okončin, PE, akutnega koronarnega sindroma.

Naslednji neposredni antikoagulant je natrijev hidrocita

Uporablja se izključno za ohranjanje krvi in ​​njenih sestavnih delov. To je tisti, ki se v laboratorijske epruvete doda s krvjo, da se ne strdi. Z vezavo prostih kalcijevih ionov natrijev hidrogen citrat preprečuje nastanek tromboplastina in pretvorbo protrombina v trombin.

Neposredni antikoagulanti

Posredni antikoagulanti so sredstva, ki delujejo nasprotno vitaminu K. bodisi zmanjšajo tvorbo beljakovin (beljakovin C in S), ki sodelujejo v antikoagulacijskem sistemu, ali pa jetrom otežijo tvorbo protrombinskih, VII, IX in X koagulacijskih faktorjev.

Derivati ​​indan-1-3diona zastopa fenilin (fenidione)

  • Zdravilo je na voljo v tabletah 0,03 grama (20 kosov 160 rubljev).
  • Zdravilo deluje v 8-10 urah od sprejema. Največji učinek se pojavi po 24-30 urah. Manj kot se varfarina nabere v telesu, ne daje učinka celotnega odmerka. Manj vpliva na kapilare. Imenovana pod nadzorom PTI.
  • Prvi dan je predpisan za tableto v štirih odmerkih, za drugi za tableto v treh odmerkih, nato za tableto na dan (odvisno od stopnje PTI). Poleg spremljanja PTI je treba opraviti tudi preiskave urina za pojav rdečih krvnih celic..
  • Slabo kombinirano s hipoglikemičnimi zdravili (Butamid).

Derivati ​​kumarina

V naravi kumarin v obliki sladkorjev najdemo v številnih rastlinah (aster, melilot, bizon), v izolirani obliki pa so to kristali, ki dišijo po svežem senu. Njegov derivat (dicumarin) je bil leta 1940 izoliran iz gnilobe melilot in je bil prvič uporabljen za zdravljenje tromboze.

K temu odkritju so spodbudili veterinarji, ki so v dvajsetih letih prejšnjega stoletja odkrili, da so krave v ZDA in Kanadi, ki se pasejo na travnikih, zaraščenih z deteljo detelj, začele umirati zaradi obsežne krvavitve. Po tem so dikumarin nekaj časa uporabljali kot strup za podgane, kasneje pa so ga začeli uporabljati kot antikoagulacijsko zdravilo. Nato je dikumarin iz farmacevtskih zdravil nadomeščen z neodikoumarinom in varfarinom.

Seznam zdravil: Warfarin (Warfarex, Marevan, Warfarin natrij), Neodicumarin (Etilbiscumacetat), Acenocoumarol (Sincumar).

Ne smemo pozabiti, da je samo-dajanje in izbira odmerkov varfarina strogo prepovedana zaradi visokih tveganj krvavitev in kapi. Samo zdravnik, ki lahko pravilno oceni klinično stanje in tveganja, lahko predpiše antikoagulante in titracijske odmerke..

Najbolj priljubljen posredni antikoagulant danes je Vafarin

Učinek zdravila in indikacije za uporabo

Varfarin je na voljo v tabletah 2,5, 3 in 5 mg pod različnimi komercialnimi imeni. Če začnete jemati tablete, bodo začele delovati po 36-72 urah, največji terapevtski učinek pa se bo pokazal čez 5-7 dni od začetka zdravljenja. Če zdravilo prekličete, se bo normalno delovanje sistema za koagulacijo krvi vrnilo po 5 dneh. Vsi tipični primeri tromboze in tromboembolije pogosto postanejo indikacija za imenovanje varfarina..

Odmerjanje

Zdravilo se jemlje enkrat na dan istočasno. Začnite z 2 tabletama na dan (dnevni odmerek 5 mg). Prilagoditev odmerka se izvede 2-5 dni po spremljanju indeksa strjevanja krvi (INR). Odmerki za vzdrževanje se hranijo v 1-3 tabletah (2,5-7,5 mg) na dan. Trajanje zdravila je odvisno od vrste patologije. Torej, s atrijsko fibrilacijo, srčnimi napakami je zdravilo priporočljivo za stalno uporabo, PE zahteva zdravljenje približno šest mesecev (če se je zgodilo spontano ali je bil njegov vzrok odpravljen s kirurškim posegom) ali pa se izvaja za vse življenje (če se pojavi na ozadju tromboflebitisa žil nog).

Stranski učinki

Neželeni učinki varfarina so krvavitev, slabost in bruhanje, driska, bolečine v trebuhu, kožne reakcije (urtikarija, srbeča koža, ekcem, nekroza, vaskulitis, nefritis, urolitiaza, izpadanje las).

Kontraindikacije

Varfarina kategorično ni mogoče uporabiti za akutno krvavitev, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, hudo jetrno ali ledvično bolezen s kreatininom več kot 140 μmol na liter, trombocitopenijo, pri osebah s predispozicijo za krvavitve (peptični ulkus, hude rane, bakterijski endokarditis, krčne žile požiralnika, hemoroidi, arterijske anevrizme), v prvih 12 in zadnjih 4 tednih nosečnosti. Prav tako se zdravilo ne priporoča pri motnjah absorpcije glukoze in galaktoze, pri pomanjkanju laktaze. Varfarin ni indiciran za prirojeno pomanjkanje beljakovin S in C v krvni plazmi.

Hkratni vnos hrane:

Obstaja cel seznam živil, ki jih je treba med zdravljenjem z varfarinom uživati ​​previdno ali jih popolnoma izključiti, saj povečajo krvavitev in povečajo tveganje za krvavitev. To so česen, žajbelj in kinina, ki jih najdemo v toniku, papaja, avokado, čebula, zelje, brokoli in brstični ohrovt, kumare iz kože, solata in vodna kreša, kivi, meta, špinača, peteršilj, grah, soja, vodna kreša, repa, oljčno olje, grah, cilantro, pistacije, radič. Tudi alkohol poveča tveganje za krvavitev.

Šentjanževka nasprotno zmanjšuje učinkovitost zdravila in ga ne smemo uporabljati hkrati z njim..

Zdravila, ki so kontraindicirana skupaj z varfarinom

Nesteroidni antirevmatiki (razen zaviralcev COX-2), klopidogrel, aspirin, Dipiridamol, visokoodmerni penicilini, cimetidin, kloramfenikol.

Zdravila, ki povečujejo učinke varfarina

Alopurinol, Digoxin, Amiodaron, Quinidine, Disopiramid, Disulfiram, Amitriptyline, Sertraline, Heparin, Bezafibrate, Clofibrate, Fenofibrate, Vitamini A in E, Glucagon, Glibenclamide, Gingo Bilboa, Efrekflust, Cimetidin, Indometacin, Kodein, Metolazon, Piroksikam. Parksetin, Proguanil, Omeprazol, Simvastatin, Propafenone, Sulindac, Sulfapyrazon, Testosteron, Danazol, Tamoxifen, Fluoxetine, Troglitazone, Fenilbutazon, Flucanazol, Itraconazole, Levamisolokov, Lavamisozinzaleks Tetraciklini, cefuroksim, klaritromicin, kloramfenikol, sulfametoksazol.

Kaj je INR in zakaj ga je treba določiti

INR (International Normalized Ratio) je pokazatelj strjevanja krvi, ki se preučuje pred predpisovanjem varfarina in kot nadzor učinkovitosti terapije, pa tudi za prilagajanje odmerkov in oceno tveganj zapletov pri zdravljenju. To je derivat protrombinskega časa (med katerim nastajajo krvni strdki), pa tudi PTI (protrombinski indeks), ki je običajno 95-105%.

  • INR je razmerje bolnikovega protrombinskega časa in standardnega protrombinskega časa. Višji kot je INR, slabše je strjevanje krvi.
  • INR stopnja 0,85-1,25. Med terapijo z varfarinom morate doseči 2-3 INR

INR se preveri pred jemanjem varfarina, nato pa 2-5 dni. V povprečju traja do 10 dni, da izberemo odmerek zdravila in stabiliziramo INR znotraj ciljnih številk (2-3). Nadaljnji nadzor se izvaja enkrat na 2-4 tedne.

  • Če je INR manjši od 2 - odmerek varfarina ne zadostuje, se poveča za 2,5 mg (1 tableta na teden) in vsak teden spremljamo INR, dokler kazalniki ne postanejo 2-3.
  • Če je INR več kot 3, se odmerek zdravila zmanjša (1 tableta 2, 5 mg na teden). Nadzor INR se izvaja teden dni po zmanjšanju odmerka.
  • Če je INR 3,51-4,5, se odmerek zmanjša za 1 tableto. INR spremljamo po 3 dneh.
  • Če je INR 4,51-6, se odmerek zmanjša za 1 tableto z nadzorom INR vsak drugi dan.
  • Če je INR večji od 6, se varfarin prekliče.

Na splošno so antikoagulanti zdravila z veliko pasti. Najpomembnejša so tveganja za spontane krvavitve (vključno z latentnimi) in možganske nesreče, ki lahko vodijo v smrt. V zvezi s tem je treba antikoagulacijska zdravila jemati samo po navodilih in pod nadzorom zdravnika, ob upoštevanju vseh okoliščin bolezni, tveganj v pacientovih in laboratorijskih kontrolnih podatkih, ki morajo biti previdni in redni.

Novost pri uporabi antikoagulantov

Titracija (postopna izbira odmerkov) varfarina za vzdrževalno terapijo poteka v dveh fazah: dejanski izbor odmerka in dolgoročno zdravljenje z vzdrževalnimi odmerki. Danes so vsi pacienti, odvisno od občutljivosti na zdravilo, razdeljeni v tri skupine.

  • Zelo občutljiv na varfarin. Hitro (v nekaj dneh) od začetka jemanja zdravila dosežejo terapevtske ciljne vrednosti INR. Nadaljnji poskusi povečanja odmerka vodijo k velikim tveganjem za krvavitev.
  • Posamezniki z normalno občutljivostjo dosežejo cilj INR v povprečju v enem tednu po začetku terapije.
  • Bolniki z zmanjšano občutljivostjo za varfarin, tudi pri velikih odmerkih, dva do tri tedne ne dajejo ustreznega odziva INR.

Te značilnosti biološke uporabnosti Warfarina pri različnih bolnikih morda zahtevajo bolj skrbno (pogosto) laboratorijsko spremljanje INR v obdobju zdravljenja, ki povezuje bolnike z laboratoriji. Pacient lahko ohrani relativno svobodo gibanja in življenja z nakupom preprostega aparata Koaguchek, ki deluje podobno kot glukometr s pomočjo testnih trakov. Res je, cena za samo napravo znaša približno 30.000 rubljev, potrošni material (komplet testnih trakov) pa bo stal od šest do sedem tisoč.

Nova generacija antikoagulantov, ki uspešno nadomeščajo varfarin v številnih situacijah (kardiologija, preprečevanje in zdravljenje globoke venske tromboze okončin, PE, pri terapiji in preprečevanju kapi), omogoča, da se danes izognemo problemu nadzora INR..

Govorimo o treh glavnih zdravilih: Rivaroksaban (Xarelto), Apixaban (Eliquis) in Dabigatran (Pradaxa).

Prva dva od teh uspešno nadomeščata parenteralne antikoagulante v kombinaciji z varfarinom danes v PE-tveganjih z nizkim tveganjem.

Rivaroksaban (tablete 10, 15, 20 mg)

Pokaže najnižje možno tveganje za krvavitev, je varnejša za to skupino zapletov v primerjavi s kombinacijo Warfarina in Enoxaparina. Učinek terapije se hitro manifestira, nadzor INR ni potreben. Pri zdravljenju PE ali globoke venske tromboze spodnjih okončin se predpiše 15 mg zdravila 3 tedne dvakrat na dan. Nato preidejo na vzdrževalni odmerek 20 mg enkrat na dan 3-6-12 mesecev.

Apiksaban

V isti situaciji zdravilo Apixaban prihaja v odmerkih 10 mg dvakrat na dan teden dni, čemur sledi odvzem 5 mg dvakrat na dan v življenju. Zdravila so perspektivna v smislu ambulantne terapije za pljučno embolijo z majhnim tveganjem, ki se trenutno zdravijo bolniško.

Ta zdravila so kontraindicirana za:

  • stalna krvavitev,
  • pri nosečnicah,
  • odpoved ledvic v končni fazi,
  • hude jetrne patologije.

Dabigatran

Ne more nadomestiti parenteralnih antikoagulantov in je predpisan po zdravljenju z njimi v odmerku 150 mg dvakrat na dan (110 mg dvakrat pri osebah, starejših od 80 let, ali prejemajo verapamil). Pri zdravljenju ishemičnih možganskih kapi je najvarnejši Apixaban, ki ga predpišejo pri manjši možganski kapi 3-5 dni, povprečno 6 dni (po CT možganov), pri hudi pa po 12 dneh.

Zanimiva je uporaba teh sredstev pri preprečevanju PE pri bolnikih z artroplastiko kolka in kolena. V povprečju je treba antikoagulantno zdravljenje začeti 1-4 ure po operaciji.

  • Če se uporablja zdravilo Rivaroxaban, ga uporabljamo 35 dni za operacijo kolka in 14 dni za zamenjavo kolena.
  • Dabigatran 35 oziroma 10 dni.

V kardiološki praksi lahko na podlagi atrijske fibrilacije preprečimo možgansko kap namesto Warfarina s katerim od teh zdravil. Hkrati sta Dabigatran (110 mg dvakrat na dan) in Apiksaban (5 mg 2-krat na dan) učinkovitejša od Warfarina, zato je tveganje za krvavitev manjše zaradi njihovega vnosa. Tako Dabigatran, Apixaban kot Rivaroxaban v primerjavi z Warfarinom v teh situacijah dajejo nižjo statistiko za zaplete, kot je hemoragična kap. Rivaroksaban za preprečevanje ishemične možganske kapi v ozadju atrijske fibrilacije v odmerkih 20 mg enkrat na dan nima prednosti pred Warfarinom.

Ob prisotnosti mehanskih protez srčnih zaklopk in tudi z mitralno stenozo prehod iz varfarina v nove antikoagulante ni primeren.

Kako preiti z enega antikoagulanta na drugega

Izraz novi antikoagulanti vključujejo rivoraxoban, Apixaban, Dabigatran.

  • Če je treba z varfarina preiti na enega od novih antikoagulantov, se varfarin prekliče in ohrani obdobje, dokler INR ni manjša od 2. Ko je ta vrednost dosežena, je predpisan eden od novih antikoagulantov..
  • Če morate zamenjati nov antikoagulant z Warfarinom, ga preprosto dodate v novo antikoagulantno sredstvo, dokler ne dobite INR 2-3. INR je treba nadzorovati pred naslednjim vnosom novega antikoagulanta z večkratnim nadzorom en dan po zadnjem odmerku novega antikoagulanta.
  • Če je prehod iz parenteralnih oblik antikoagulantov na nove, se prve prekličejo naenkrat, naslednji dan pa se dobi nova..

Kako nadoknaditi napačen sprejem

Pogosto bolniki (zlasti starejši) naredijo napake v režimu odmerjanja zdravila ali preprosto pozabijo, ali so ga sploh jemali. Da ne bi prišli v skrajne razmere krvavitve ali ostrega povečanja tveganja za trombozo, obstajajo določena pravila za odpravljanje napak pri jemanju antikoagulantov nove generacije.

  • Če tablete zamudite, dvojnega odmerka v nobenem primeru ne morete jemati. Če se zdravilo običajno jemlje dvakrat na dan (Pradaxa, Eliquis), lahko zamujeno tabletko vzamete v 6 urah po zamujenem času. Za Xarelto lahko to storite v 12 urah. Če je tak odmerek nemogoč, je treba odmerek preskočiti in naslednji odmerek jemati po načrtu..
  • Če je pacient pomotoma vzel dvojni odmerek zdravila dvakrat na dan (Pradaxa, Eliquis), je treba naslednji vnos zdravila po načrtu preskočiti. Če ste za Xarelto zaužili dvojni odmerek, ni treba opraviti prehrane, jemljite zdravilo kot običajno.
  • Če se pacient ne spomni, ali je jemal tableto, potem za Pradaxa in Eliquis dodatni vnos ni potreben, naslednji vnos zdravila naj bi bil le 12 ur po prejšnjem. Za zdravilo Xarelto je treba vzeti tableto, naslednjo pa po 24 urah.

Težava s krvavitvami

Tako kot pri varfarinu se lahko tudi pri novih antikoagulansih lahko razvije krvavitev različnih resnosti. Če je krvavitev lahka, bo treba antikoagulant preklicati. V primeru zmerne resnosti dodatno kapljamo eritrom, koncentrat trombocitov ali sveže zamrznjeno plazmo. Življenjsko nevarna krvavitev zahteva koncentrat protrombinskega kompleksa ali kirurško zdravljenje.

Specifičnih protistrupov za varfarin ni (niti Vikasol niti Etamsilat nista primerna).

Do danes je bil antidot Idarucizumab registriran in se uporablja za zdravilo Dabigatran v Evropi. V Ruski federaciji je njegova registracija načrtovana za leto 2017. Najpogosteje se zdravilo uporablja v nujnih situacijah (na primer pri življenjsko nevarni krvavitvi ali nujni kirurški pomoči).

Predoperativna priprava

Vsi večji kirurški posegi zahtevajo prenos bolnika iz varfarina ali novih antikoagulantov na parenteralne heparine z nizko molekulsko maso.

Lahko pa se bolnikom zagotovi manjša operacija brez spreminjanja antikoagulacijske terapije. Zlasti na varfarin ali nove antikoagulante lahko bolnike zdravimo:

  • zobozdravniki (pri odstranjevanju 1-3 zob, namestitvi vsadka, parodontalnih operacijah, odpiranju abscesov ustne votline),
  • oftalmologi (odstranitev katarakte pri operaciji glavkoma).
  • Ne zahteva menjave antikoagulantne in diagnostične endoskopije.